STATEMENT OF MEDICAL CONDITIONDECLARACIÓN DE CONDICIÓN MÉDICAFecha de emisión:
Health and Fitness Self-Declaration
Rope access at altitude or depth is an intrinsic component
of training and assessment. Therefore, candidates should be
physically fit and unaffected by any medical condition that
may prevent them from undertaking their training
requirements or performing manoeuvres required during
assessment.
Candidates are required to declare that they do not have any
medical conditions or contra-indications that may prevent
them from working safely. Principal contra-indications to
working at height include (but are not limited to):
- Prescribed medication.
- Alcohol or drug dependence.
- Diabetes, high or low blood sugar.
- High or low blood pressure.
- Epilepsy, fits or periods of unconsciousness,e.g.
blackouts.
- Vertigo, giddiness or difficulty with balance.
- Heart disease or chest pain.
- Impaired limb function.
- Musculoskeletal issues, e.g. back pain.
- Psychiatric illness.
- Fear of heights.
- Sensory impairment, e.g. blind, deaf.
If a candidate has a contra-indicated condition (listed
above or otherwise), he/she shall obtain a medical
certificate from a medical doctor to provide to the member
company providing the training to confirm that the condition
does not prevent that person from performing a rope access
assessment or rope access work activities.
The medical certificate should clearly identify the
individual’s (name, date of birth, address), provide
confirmation of their fitness to undertake rope access and
related activities, and the name and contact details of the
doctor providing the confirmation.
By signing this declaration, you warrant and acknowledge
that:
- The information given by you in entering this agreement
is correct and will be relied upon by us.
- IRATA staff, member company representatives, training
instructors, assessors and subcontractors are not
medically qualified and should you have any concerns
regarding your health and/or fitness you should seek
independent medical advice before engaging in any physical
activity.
- A member company or assessor has the right to exclude
any candidate from training or assessment if they have
concerns over the candidate’s health, fitness or attitude
to safety.
- to the best of your knowledge and belief, you are in
good health and not knowingly incapable of engaging in
rope access activities, and that such activities would not
be detrimental to your health, wellbeing or physical
condition or to others who may be affected by your acts or
omissions.
- You will advise IRATA should your health or
vulnerability to injury change and immediately cease rope
access activities unless approved to do so by a medical
doctor.
- Should there be any contra-indication or doubt regarding
health or fitness to perform rope access activities, a
medical certificate has been provided as confirmation.
Before signing this document, please verify that the content
you are signing is correct.
Declaración de salud y estado físico
El acceso con cuerdas en altitud o profundidad es un
componente intrínseco del entrenamiento y la evaluación. Por
lo tanto, los candidatos deben estar en buena forma física y
no deben verse afectados por ninguna condición médica que
pueda impedirles cumplir con sus requisitos de entrenamiento
o realizar las maniobras requeridas durante la evaluación.
Los candidatos deben declarar que no tienen ninguna
condición médica o contraindicación que pueda impedirles
trabajar de manera segura. Las principales
contraindicaciones para trabajar en altura incluyen (pero no
se limitan a):
- Medicación prescrita.
- Dependencia de alcohol o drogas.
- Diabetes, azúcar en la sangre alta o baja.
- Presión arterial alta o baja.
- Epilepsia, ataques o períodos de inconsciencia, por
ejemplo. desmayos o síncopes.
- Vértigo, mareos o dificultad para mantener el
equilibrio.
- Enfermedad cardíaca o dolor de pecho.
- Funcionamiento alterado de las extremidades.
- Problemas musculoesqueléticos, p. ej. dolor de espalda.
- Enfermedad psiquiátrica.
- Miedo a las alturas.
- Deterioro sensorial, p. ej. sordera, ceguera.
Si un candidato tiene una condición contraindicada, listada
anteriormente o de otra forma el/ella deberá obtener un
nuevo certificado médico de un doctor acreditado y
entregárselo a la empresa provedora de formación para
confirmar que esa condición no impide a la persona la
correcta evaluación y actividades de trabajo en alturas.
El certificado médico debe identificar claramente (nombre,
fecha de nacimiento, dirección) de la persona, proporcionar
confirmación de su aptitud para realizar trabajos verticales
en cuerda y actividades relacionadas, y el nombre y los
datos de contacto del médico que proporciona la
confirmación.
Al firmar esta declaración, usted garantiza y reconoce que:
- La información proporcionada por usted al firmar este
acuerdo es correcta y podremos confiar en ella.
- El personal de IRATA, representantes de empresas
miembro, Los instructores de capacitación, evaluadores y
subcontratistas no están calificados médicamente y si
tiene alguna inquietud con respecto a su salud y / o
estado físico, debe buscar asesoramiento médico
independiente antes de realizar cualquier actividad
física.
- Una empresa miembro o asesor tiene el derecho de excluir
a cualquier candidato de la capacitación o evaluación si
tiene inquietudes sobre la salud, el estado físico o la
actitud de seguridad del candidato.
- A su leal saber y entender, usted goza de buena salud y
no es consciente de que no puede participar en actividades
de trabajos verticales en cuerda, y que dichas actividades
no serán perjudiciales para su salud, bienestar o
condición física ni para otras personas que puedan verse
afectadas por su actos u omisiones.
- Le informará a IRATA si su salud o vulnerabilidad a
lesiones cambia y suspenderá inmediatamente las
actividades de trabajos verticales en cuerda a menos que
lo apruebe un médico.
- En caso de que exista alguna contraindicación o duda
sobre la salud o la aptitud para realizar actividades de
trabajos verticales en cuerda, se ha proporcionado un
certificado médico como confirmación.
Antes de firmar este documento, verifique que el contenido
que está firmando sea correcto.
Please tick here if a medical certificate has been
provided:Haz click aquí si ha entregado un certificado médico:
Nombre:
Fecha:
Acepto los términos y condiciones y el
descargo de responsabilidad y la política de datos
personales.
El que suscribe en su propio nombre o como representante legal
(madre, padre, tutor) del menor que participa en la
actividad/curso
MANIFIESTA
- Que conozco y acepto las normas y limitaciones que me han
explicado para a realización del curso que se celebrará en el
lugar y fechas solicitadas en la sección de mis cursos.
-Que mi estado fisico general me permite participar sin riesgo
para mi salud en esta actividad.
-Que existe la posibilidad de sufrir un accidente inherente a
la práctica del curso, asumiendo personalmente la
responsabilidad de los accidentes que pudiera causar a
cualquier participante de la actividad, así como un accidente
a un tercero excluyendo a la emrpesa de cualquier
responsabilidad derivada de estos accidentes por
incumplimiento de las normas impuestas por los instructores
y/o personal autorizado de la empresa.
-Que declaro conocer que la actividad se realiza bajo la
supervisión de profesionales debidamente cualificados y
capacitados, con el uso de materiales y los equipos acordes a
la legislación vigente. Que la empresa cuenta con un seguro de
responsabilidad civil y realiza la actividad bajo un entorno
controlado
-Que acepto los riesgos inherentes a la participación de dicha
actividad.
-Que mi participación en la actividad conlleva unos riesgos
inherentes que conozco y acepto.
- Que eximo a la empresa Total HSE, así como a sus
representantes y/o a cualquier persona fisica o Juridica
vinculada a la organización, de cualquier daño fisico o
material al que pudiera estar expuesto, así como de las
responsabilidades derivadas de cualquier accidente causado por
mi culpa, por negligencia, distracción o por el incumplir las
normas establecidas para desarrollar la actividad, habiendo
sido informado con anterioridad sobre ellas.
- Que participo voluntariamente bajo mi propia responsabilidad
y eximo a las anteriormente señaladas de cualquier perjuicio
que, por motivos de salud, pudieran derivarse de mi
participación en esta actividad, asumiendo personalmente el
riesgo inherente que pudiera suponer para mí salud el esfuerzo
físico requerido para la participación en esta actividad.
- Que autorizo a la organización a que durante la actividad se
pueda tomar cualquier tipo de fotografía, o llevar a cabo
grabaciones y/o filmaciones durante el desarrollo de la
actividad y que estas puedan ser utilizadas posteriormente por
la organización con fines didácticos, formativos o para su uso
comercial.
INFORMACIÓN DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES
De conformidad con el Reglamento de la UE no. 679/2016
(denominado GDPR), a continuación, se proporciona
información sobre el procesamiento de datos personales
de los sujetos que, durante la emergencia COVID-19, acceden a
las instalaciones de Total HSE (Centros de formación y
sus instalaciones)
Titular del tratamiento Total Health Safety Environment, S.L.
(Total HSE), con domicilio social en Pol. Ind. El
Mallatón. Parcela 12, Calle, B, 9 – 31579
Cárcar (Navarra) España. El DPD –
Departamento de Protección de Datos puede ser
contactado en las siguientes direcciones de correo
electrónico: info@totalhse.com o Telf. (+34) 948 674
881
Tipo de datos personales procesados e interesados Dentro de
los límites de los propósitos y métodos
definidos en esta declaración, se procesa lo siguiente:
• datos relacionados con la temperatura corporal de la
persona interesada, detectados o certificados por la misma en
un grado que no exceda los 37.5 °; • datos
relacionados con la no presentación a cuarentena o
medidas de aislamiento reconocido con vigilancia de la salud.
Los datos personales que se procesan se refieren a: a) al
personal de la empresa y el personal docente, así como
de los alumnos que asisten o participan en cursos. Con
respecto a estas partes interesadas, este documento
informativo también se aplicará a
b) a proveedores, transportistas, contratistas, visitantes y
otros terceros autorizados para acceder a las instalaciones y
oficinas de Total HSE u otros lugares, en cualquier caso,
referibles a este último.
Propósito y base legal del procesamiento. Los datos
personales se procesarán exclusivamente con el fin de
prevenir el contagio de COVID-19, en ejecución de los
protocolos de seguridad anti-contagio adoptados en base a las
normas y procedimientos propuestos por el Gobierno de
España, así como las autoridades de referencia
sanitaria a nivel internacional
Naturaleza de la provisión de datos personales. El
suministro de datos es necesario para acceder a las
instalaciones y oficinas de Total HSE y otros lugares,
referibles a la empresa. Cualquier negativa a facilitarlos
podrá conllevar el impedimento de entrada o la
exclusión de la actividad en la que participe.
Método, alcance y duración del tratamiento. El
tratamiento es realizado por personal de la
Compañía a cargo de supervisar el acceso, en su
calidad de Procesador de Datos. Con referencia a la
medición de la temperatura corporal, la empresa a cargo
no registra los datos. La identificación de la parte
interesada y el registro de la superación del umbral de
temperatura solo podrían realizarse si fuera necesario
documentar los motivos que impedían el acceso. En este
caso, la parte interesada será informada de la
circunstancia. Los datos personales no se divulgarán ni
se comunicarán a terceros, a excepción de las
disposiciones reglamentarias específicas (por ejemplo,
en el caso de una solicitud de la Autoridad de Salud para la
reconstrucción de la cadena de suministro de cualquier
contacto cercano de un trabajador que haya dado positivo a
COVID-19). Los datos se procesarán durante el tiempo
estrictamente necesario para perseguir el propósito
antes mencionado de prevenir el contagio de COVID-19 y se
almacenarán en los servidores de la empresa a
más tardar hasta el final del estado de emergencia.
Derechos de las partes interesadas. En cualquier momento, las
partes interesadas tienen derecho a acceder a sus datos
personales, a solicitar su corrección,
actualización y cancelación relacionada.
También es posible oponerse al tratamiento y solicitar
su limitación. Estas solicitudes pueden dirigirse
directamente a (nombre de la empresa), a los datos de contacto
indicados en la introducción. Además, en el caso
de que se considere que el procesamiento se llevó a
cabo en violación de la legislación sobre
protección de datos personales, se reconoce el derecho
a presentar una queja ante la Autoridad Garante para la
protección de datos personales.